林章旺医生的科普号

病历介绍：患者，女。10岁，因车祸致右小腿肿痛、畸形、活动受限一小时入院。X光片示：右胫骨中上段骨折。这是入院时X光片：入院后提供三种治疗方法给患者家长选择：1、闭合复位石膏固定；2、闭合复位外固定支架固定；3、闭合复位锁定板内固定。同时予以说明各种方法的利弊.第一种方法没有切口，不留疤痕，但有可能固定过程中出现骨折再移位，需再次复位，甚至后遗一些畸形。第二种方法固定可靠，只有四个钉眼，对外观影响小，但外支架长时间留置影响穿裤子，且容易出现钉眼感染问题。第三种方法，有小切口疤痕，但固定牢固，无长期钉眼护理问题，不影响衣裤穿着，可早期进行关节功能锻炼，对关节功能影响小。患者家长最终选择了第三种固定方法。以下为术后患者外观及X光片。（X光片上的丝状物为包扎切口之可显影纱布）共四个小切口，最下切口稍大。中间切口为两个小切口。X光片上的丝状物，为包扎切口之可显影纱布。PS:如采用传统的切口复位钢板内固定，则切口最小要有钢板长度长，且对骨膜剥离广，影响骨折愈合，并可留下很大的疤痕，影响美观。用微创方法进行复位固定，既达到了满意复位牢固固定的效果，且创伤小，对骨折端干拢少，不影响骨折愈合；而且疤痕小，对外观影响小，能早期进行关节功能锻炼，因而关节功能恢复好；是骨折治疗的最好的选择

患者，女，26岁，六年前在外地打工时跌倒致左肱骨骨折，在当地医院行切开复位钢板内固定术，术后一年在某个体医诊所行左肱骨钢板取出术，术后发现左肱骨有异常活动，左上肢无法用力，因经济原因未进一步治疗。半年前，因经济情况改善，而来我院求治。入院查体：左肱骨中段异常活动，假关节形成，轻度压痛，左肩肘关节活动略受限。左手感觉运动无异常。入院X光片示：左肱骨中下段骨折不愈合，两折端髓腔闭塞，假关节形成。见下图:入院后在臂丛麻醉下，行左肱骨折端硬化骨切除取自体髂骨植骨锁定钢板内固定术。术后进行左上肢各关节功能锻炼。这是术后X光片：今已术后半年，患者已参加工作（收银员），自诉左上臂无不适，左上肢有力，左上肢各关节活动正常。拍片复查示左肱骨植骨内固定术后，骨折间隙明显变小，且骨折线模糊，有明显愈合迹象。见下图：

（一）睡姿睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时勿交叠双脚，康复治疗师可为你设计床或坐椅的适当高度及提供改装家具的方法。仰睡姿势：不可交叠双脚。侧睡姿势：关节置换的腿在下。（二）坐姿坐椅时要经常保持髋关节弯曲不多于90°。避免坐矮椅或软沙发，若必须坐矮椅时，先要将关节置换的腿伸直。不应屈身向前、垫高脚或交叠双脚。（三）由站至坐或坐至站起慢慢将身体移后直至"好脚"触到椅边，坐下前，先将曾做手术的一边脚向前伸出，利用椅柄支撑身体缓缓坐下，勿把身体向前倾。起立时，应先将身体移到椅边，伸出曾做手术的一边脚，并利用椅柄把身体撑起。（四）入厕入厕时，不可蹲着，站起及坐下时要先把做了手术的一边脚伸直，“好脚”慢慢屈膝坐下。（五）穿脱衣服1．穿裤。①穿内裤及长裤：以长柄钳或穿衣辅助器勾住裤头，放低至地面，先伸直做了手术的一边脚，并把裤管套上，然后穿另一边，把裤头拉高至大腿，站起来把裤穿好，站立前，依照“3”步骤。②脱内裤及长裤时：把裤头推至低过臀部，慢慢坐下，将裤推低过膝头，先把没做手术的一边脚抽出，然后才用长柄钳或穿衣辅助器把另一边裤管抽出，切勿提高做了手术的一边脚或弯身脱裤。2．穿袜。先把袜套放在辅助套上，把辅助器的棉带垂至地面，将脚穿入，再拉高袜套。脱袜时，以穿衣辅助器推低袜头，露出足踝，将袜推离脚面。3．穿鞋。穿鞋时可用长柄鞋抽，可避免髋关节过份屈曲，又可站着，一双手扶着适当高度的家具或床边，把做了手术的一边向后屈起，然后穿鞋。（五）洗澡洗澡时可站立及用花洒，如必须使用浴缸，则要使用适当高度的坐椅，或可用放置在浴缸内的冲凉椅或板。坐下前，先将双脚贴近浴缸，将做了手术的一边脚伸直，一只手按着浴板的中心，另一只手扶着步行架或扶手慢慢坐下（切勿坐在板的边缘）。“好脚”先移进去。做了手术的脚要与身体同时移进浴缸，切勿扭转身体，并要保持这脚伸直。康复治疗师会提供训练使用辅助用具的正确方法，切合病者家居的需要，淋浴时可把做了手术的一边伸直搁在缸旁，并用花洒喉及长柄刷清洗。（六）从地上拾物可利用长柄钳拾物，或把做了手术的一边脚放在身后，然后跪下取物，这样可避免髋关节过度屈曲。这方法是否合用，则要根据个别病人体能而定。（七）家居操作处理家务时要尽量采用节省体力的方法，并简化工序，例如：1．可以的话应该坐下来工作。2．要间歇休息3．预先安排每一天的活动，更可把工序计划妥善，再实际执行。4．把物件储存在适当的高度（即腰际）来避免弯身或蹲低取物。5．遇到粗重工作时，应该找别人帮忙。（八）乘坐交通工具坐私家车时，应先把前座椅子推后，并把靠背后倾，然后把身体慢慢向后移进去，再把做了手术一边伸直放在前面；坐公共汽车时，上车应用没做手术的一边脚先踏上，下车就用做了手术的一边脚先下，选择近走廊或前面有开阔空间的座位，可把做了手术的一边脚伸直。（九）运动不宜作剧烈运动，令身体负荷过重（例如足球，壁球等），但适量轻巧运动则可帮助避免体重增加。（十一）其他事项康复治疗师会为个别病人评估日常生活所遇到的困难，提供治疗计划，包括技巧训练及各种适当的辅助用具使用方法，令病者可以尽量自我照顾，适应日常生活上的需要。

“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”这是唐代“医神”孙思邈的名言。林章旺，建瓯市中西医结合医院骨科主任，从医20多年来，以孙思邈的“大医精诚”为行为准则，笃学思进，妙手除疾，仁心施爱，被许多患者称为“穿着白大褂的菩萨”。4月5日，在飘散着淡淡苏打味的医生办公室里，林章旺抽了个难得的空闲，向记者讲述了一个个“骨科病房里的故事”。详见http://www.greatwuyi.com/mbrb/2012-04/12/content_783746.htm（闽北日报2012-4-12第六版）

经皮脊柱椎弓根钉内固定术即日常老百姓口中所说的“微创手术”，是目前国际上治疗腰椎滑脱症、腰椎失稳症及胸腰椎骨折等脊柱疾病的一种先进的手术方式。它与传统的开放手术相比，有着不可比拟的优势：术中切口小，创伤出血少，且无需广泛切开肌肉韧带等软组织，从而避免了肌肉软组织剥离过多所导致的迟发性脊柱不稳。由于手术创伤小，术后患者恢复快，可以早期下床活动，对病人术后的功能锻炼和恢复提供了有利的条件。对于胸腰椎骨折，过去有两种治疗办法—— 一是保守治疗，让患者卧床2-3个月，然后逐渐下地进行康复锻炼。这种方法虽然不需要经过手术，但是恢复时间长，容易出现肺部感染、褥疮等卧床并发症，患者往往遗留腰部后凸畸形和腰痛；二是传统手术，从患者腰部切开一个长达15-20cm的口子，通过置入腰椎的 “钉子”和“棒子”实现腰椎骨的复位和固定，经过一年的完全修复，再通过手术将这些固定材料取出。微创经皮椎弓根钉骨折复位内固定术。手术在患者背部作4个约1.5cm长的小切口，从而完成置钉、复位和穿棒等手术操作，最大限度的保留了腰背肌肉的完整性，减少了术后疼痛、手术出血和切口感染等手术并发症，而且大大缩短了患者康复时间。患者经过3～4天的卧床休息，就可以下地活动了。我院已成功为多名胸腰椎骨折患者开展了该项手术，成功率达100%。以下为典型病例：患者女，59岁，因从高处跌下致第一腰椎压缩性骨折，椎体压缩约1/2。于12月6日接受了闭合复位经皮椎弓根钉内固定手术。现已下床活动。术前侧位片术中：切口：术后X光片：

对于臀肌挛缩症，手术松解能起到很好的临床治疗效果，但如果术后不进行康复训练，易导致挛缩复发，影响疗效。故术后采用功能锻炼以克服弹响征及蛙腿征，延长残存的挛缩组织、改善肢体不等长障碍，防止浅层阔筋膜张肌髂胫束断端再粘连。具体康复方法如下： 1、术后 24 ～ 48 小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习起坐，3 次 / 天， 30 分钟/ 次。 2、术后 48 小时，协助患者下床走一字步：挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。 3次/天， 30分钟/次。 3、术后3～4天，在走一字步的基础上逐步增加臀外展并膝下蹲练习：双脚并拢，双手平举，足跟不能离地，腰背部挺直。3 次 / 天，重复运动 200 次。 4、术后第 7 天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼（翘二郎腿），翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3 次 / 天， 30 分钟 / 次。 5、在巩固上述功能锻炼的基础上，出院后作膝关节功能锻炼操，其方法：①坐位，双髋、双膝屈曲，然后双髋再向外分开至最大，并使两脚心在体前相对并拢，双手按压膝关节内侧，双腿尽量内靠拢，还原。重复 5 次。②平卧位，一侧患肢髋膝关节屈曲，向内倾倒至最大位，然后再向外倾倒至最大位，还原。左右重复交替5次。③站立位，两足前后分开，位于前面的膝关节屈曲，后面的膝关节伸直，双手压于前膝关节，身体慢慢向前倾，维持5 秒，还原。左右交替重复 5 次，出院后坚持作 2 ～ 6 月，以下蹲、坐起自如为自理标准。 在锻炼时，应以主动活动为主，循序渐进，不能进行粗暴的被动活动。随着术后时间的延长和功能锻炼的深入，患髋功能逐渐恢复，而且坚持系统、长期锻炼者恢复更好，但 6 个月以后基本达到稳定，改善程度不大，也不会恶化。因此，术后早期功能锻炼可以最大限度地恢复髋关节功能，减少并发症，获得最佳的治疗效果。

急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识概述 1．本共识涵盖伤后6 周内的外伤性胸11-腰2 骨折脱位，伴有或不伴有脊髓、圆锥及马尾神经损伤的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脱位及胸腰段脊柱脊髓损伤晚期

2010年12月27日，开展了我市第一例经皮球囊扩张椎体成形术。虽然吃了不少射线，但手术很成功,患者当日晚上即下床活动，且疼痛明显减轻，第二天，疼痛基本消失。在此介绍一下该患者情况。 患者，男性，79岁，无明显外伤史致腰痛一个月为主诉入院。入院查体：一般情况好，腰椎活动明显受限，转侧困难，双下肢感觉运动无异常，大小便正常。入院腰椎正侧位片示：第三腰椎压缩性骨折。腰椎MRI示：第三腰椎压缩性骨折（新鲜）。见下图。入院后经积极术前准备，于2010年12月27日下午在局麻下行经皮穿刺球囊扩张椎体成形术。下图为手术创口及术后X光片。两个切口各缝合一针。椎体压缩性骨折是患有骨质疏松症的老年人常见并发症之一，据统计，其总发病率约为1.23％，女性发病率达1.53％。在椎体压缩性骨折中，1/3以上的患者表现为慢性顽固性疼痛。该病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者肺活量下降、食欲减退、睡眠受影响、活动量减少，从而导致骨量进一步丢失，骨量的丢失又会造成椎体强度进一步下降，使其更易发生骨折，结果形成恶性循环。经皮椎体成形术((Percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法国人Deramond和Galibert发明的一种在影像监视下，经皮穿刺向病变椎体内注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂， Polymethylmethacrylate ，PMMA)的一种脊柱微创手术。最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于骨质疏松症椎体压缩性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。经皮球囊扩张成形术（PKP）是美国骨科医生1999年研制出来的一种新技术，是在经皮椎体成形术（PVP）的基础上的革新。该技术通过球囊膨胀使骨折椎体复位后注入骨水泥。它具有恢复椎体的高度和强度的优点，同时又减少了PVP的因骨水泥渗漏造成的并发症。椎体成形术(PVP)和球囊扩张椎体成形术 (PKP)皆可有效缓解骨质疏松性压缩骨折造成的疼痛，避免了长期卧床所致的并发症，提高患者的生活质量，为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗的理想选择。比较而言，球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)能够更好的恢复骨折椎体的高度，矫正脊柱后凸畸形，改善患者的脊柱功能，并能够明显减少骨水泥的渗漏，临床效果较椎体成形术(PVP)更为满意。目前制约球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)发展的主要原因是其手术费用相对较高，相信随着该术式的普及，手术器械将进一步完善，骨填充材料进一步改进，球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)的安全性、经济性将更高（目前已经有了国产合资企业的产品，价格较为低廉），疗效将变得更好。 PKP可使伤椎高度完全或部分恢复，矫正后凸畸形，而且止痛疗效显著。其止痛机制尚未明确，目前普遍认为注入骨水泥后使椎体的显微骨折得到固定，从而恢复了脊柱正常的力线，增加了脊柱的稳定性，有利于缓解疼痛，而且骨水泥聚合产生的高热及其本身的化学特性亦可破坏椎体的感觉神经末梢。由统计数据可见，PVP与PKP两种术式对于OVCF导致的疼痛皆能较好的缓解，但是PVP对骨折椎体基本无复位作用。而PKP通过球囊扩张使塌陷椎体复位，并在椎体内形成一空腔，可在低压下注入黏稠度较高的骨水泥，这能够较好的恢复伤椎高度，矫正脊柱后凸畸形。

前几天，做了一个胸腰段前入路减压融合内固定手术。虽然站了几个小时，但累并快乐着——手术很成功，术后片子看起来不错。 今将该病例收录于此。病情简介：患者，女，46岁，从高处坠落伤，第一腰椎、骨盆、双下肢多发骨折。不能自主小便。这是术前腰椎X光片及CT片：在全麻下行右侧前方入路，第一腰椎椎体次全切除减压，取同侧髂骨植骨融合前路钉棒系统内固定术。术后患者清醒，安返病房，双下肢感觉运动无异常。目前已能自主排尿。这是手术后X光片：

VSD：负压封闭引流术，是1992年由德国ULM大学Fleischman博士首创，近几年在国内逐渐兴起的新技术。VSD由聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（俗称 “人工皮”其质地柔软而富有弹性，内含多侧孔引流管），及半透性粘贴膜组成。创面经VSD覆盖和薄膜封闭后，再持续行负压吸引，即可实现：（1）及时封闭创面，变开放创口为闭合创口（2）通过负压吸引及时清除受损组织产生的毒性分解产物，减少机体对毒物的重吸收（3）最大程度防止病菌感染（4）全方位负压作用促进局部血液循环，刺激并加速肉芽组织生长（5）随时进行彻底的抗生素冲洗（6）无需换药，减少患者痛苦（7）植皮后对植皮区保护。因此，VSD在处理各种开放性（感染性）创面、组织缺损、烧伤、褥疮、溃疡等方面有着传统治疗不可比拟的优点。 实例： 患者，女，85岁，患有老年痴呆症，因髋部骨折卧床致骶尾部褥疮。来院时骶尾部褥疮达10X15cm大小，深达骨面，大量脓性分泌物，细菌培养为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）。入院后行褥疮切除VSD封闭引流术。下图为第一次VSD术后的创面情况。（可惜忘了术前照像了）。 可见创面肉芽生长，明显变新鲜。再次扩创，VSD封闭引流。下图为术后创面情部。可见创面肉芽生长明显，且新鲜。换药数天后行游离皮片植皮。因经济原因，未加用VSD。结果因渗出较多，部分皮片浮起失活。经换药后创面消灭。如下图：应用VSD技术治疗褥疮相对于皮瓣移植术来说，风险较小。因为一旦皮瓣移植失败，则可能出现原有创面未消灭，又多了供皮区创面，那对患者来说可真是雪上加霜了。但VSD方法耗时较多，住院时间较长。且VSD较贵，一片10X15cm的VSD需卖3100元，对褥疮患者可能要用到3—4次，光买VSD就要上万元。希望以后它的价格能便宜下来，可以造福更多的患者。